Warfarin

Pacienti užívající warfarin dostávají mnohdy mylné informace o tom, jak by měli např. upravit
své stravování. Dávno již neplatí, že by se měli zcela vyvarovat příjmu zeleniny kvůli obsahu
vitaminu K, jehož efekt warfarin blokuje. Důležité je, aby příjem daného vitaminu v dietě byl
vyrovnaný, což je hlavním sdělením následujícího článku.
Warfarin je látka ovlivňující krevní srážlivost. Snižuje riziko vzniku krevní sraženiny
(trombózy) v organismu u získaných (např. ateroskleróza, nádorová onemocnění, umělé
srdeční chlopně) nebo vrozených stavů (některé trombofilie) s vyšší pohotovostí krve ke
srážení. Blokuje účinek vitaminu K, který je mimo jiné nezbytný pro tvorbu látek podílejících
se na procesu srážení krve (koagulační faktory). Protože zasahuje do velmi citlivé rovnováhy
procesu krevního srážení, musí jeho dávku lékař individuálně nastavit tak, aby byla
dostatečná pro zabránění vzniku krevní sraženiny a zároveň významně nezvyšovala riziko
krvácení. Efekt warfarinu je potřeba pravidelně monitorovat pomocí měření tzv. Quickova
testu jehož výsledek je udáván jako INR (mezinárodní normalizovaný poměr). INR zdravých
osob je okolo 1,0. Projevem zpomalení srážení krve je stoupající INR (při INR 2,0 se plazma
sráží zhruba 2x pomaleji než u neléčeného jedince). INR je podle choroby pacienta lékařem
nastaveno většinou na 2,0-3,5.
Mnohé léky a doplňky stravy mohou ovlivnit účinnost warfarinu jak ve smyslu jejího
zvýšení, tak i snížení, proto je nezbytné vždy konzultovat začátek i konec jejich užívání s
lékařem nebo lékárníkem. Pacienti užívající warfarin by se měli vyvarovat léčivých přípravků
i doplňků stravy s obsahem vitaminu K, pokud jim je nenaordinuje lékař, protože obsahují
většinou několikanásobně vyšší dávky vitaminu K než běžná strava. Co se týká samoléčení
běžných potíží (např. bolest, horečka) lze bez porady s lékařem či lékárníkem užít
paracetamol (např. Paralen®, Paramegal®, Panadol®) v dávce 500-1000 mg (1-2 tablety), při
nutnosti opakovat dávku po 4-6 hodinách max. do celkové denní dávky 2000 mg. Látky ze
skupiny nesteroidních protizánětlivých léků (např. ibuprofen, diklofenak) by při
jednorázovém nebo krátkodobém užívání nízkých dávek neměly léčbu warfarinem negativně
ovlivnit, ale u pacientů s žaludečními či dvanáctníkovými vředy významně zvyšují riziko
krvácení. Ti by se jim tedy měli úplně vyhnout. V případě, že jim jejich užívání naordinuje
lékař, je na místě současné podávání léčiv chránících žaludeční sliznici (např. lansoprazol,
pantoprazol).
 Při objevení se jakýchkoliv projevů zvýšené krvácivosti (např. nadměrná tvorba modřin, krev
v moči či stolici, černá stolice, krvácení z dásní, nosu), neobvyklých bolestí hlavy, závratí,
onemocnění s horečkou, průjmem či zvracením a v případě poranění s rizikem krvácení nebo
silného nárazu do hlavy je nutné vyhledat lékaře. Příslušný lékař musí být vždy včas informován o užívání warfarinu i před každým zákrokem s rizikem krvácení (např. operace,
zubní ošetření). Podle zastaralých doporučení je někdy pacientům užívajícím warfarin nesprávně zakazována
konzumace zeleniny kvůli obsahu vitaminu K. Podle aktuálních poznatků je však správné
stravování, které splňuje zásady racionální diety (omezený příjem živočišných tuků a
jednoduchých cukrů, dostatečná konzumace ovoce a zeleniny) nijak významně neměnit a
zajistit vyrovnaný příjem vitaminu K. Jeho obsah v některých potravinách uvádí tabulka
níže. Pacienti užívající warfarin s dostatečným pravidelným příjmem vitaminu K mají
vyrovnané hodnoty INR spíše než ti, kteří se vitaminu K úplně vyhýbají nebo u nich dochází
ke krátkodobým extrémním zvýšením konzumace některých potravin s vysokým obsahem
vitaminu K.Vitamin K je mimoto obsažen i v rostlinných olejích a mase. Jeho ztráty při
přípravě pokrmů jsou minimální, protože je odolný vůči teplu i oxidaci. Vitamin K vzniká v
organismu i činností střevních bakterií, proto k jeho kolísání může dojít i při narušení střevní
mikroflóry např. při užívání antibiotik.
Kromě normálního fungování procesu krevního srážení se vitamin K účastní i tvorby kostní
hmoty. Jeho doporučený denní příjem pro dospělé je 70-80 µg. Obsah vitaminu K v dietě by
neměl překročit 250 µg denně. Příjem vitaminu K vyšší než 300 µg denně již vyžaduje
přísnou kontrolu a měl by být shodný každý den, respektive každé 2-3 dny (vzhledem k
delšímu poločasu warfarinu může být vyšší příjem vitaminu K jeden den napraven jeho
nižším příjmem den následující). Příjem vitaminu K vyšší než 750 µg denně je již nebezpečný
a velmi pravděpodobně povede k výraznému rozkolísání INR.
Problémem je, že obsah vitaminu K v různých druzích zeleniny se liší v závislosti na zralosti,
způsobu a místě pěstování nebo ročním období. U hovězího a drůbežího masa jeho obsah
záleží na tom, čím byla zvířata krmena. Při krmení zelenou stravou je obsah vitaminu K v
mase vyšší. Stejně tak je různá jeho dostupnost z různých zdrojů v závislosti na formě, ve
které se v nich vitamin K vyskytuje (např. 100 µg vitaminu K v syntetické formě odpovídá 300
µg vitaminu K z brokolice). Velmi kolísavý je obsah vitaminu K v kysaném zelí nebo jiné
kvašené zelenině. Těm je tedy vhodnější se při užívání warfarinu skutečně zcela vyhnout.
Stejně tak je nezbytné vyvarovat se nadměrné konzumaci alkoholu. Povolen je maximálně 1
alkoholický nápoj (0,5 l piva, 0,2 dl vína, 0,5 dl destilátu) denně.

Obsah vitaminu K v µg ve 100 g vybraných druhů potravin

 
Potraviny lze pro uživatele warfarinu rozdělit na bezpečné, které lze konzumovat v
neomezeném množství, případně podle jiných dietních doporučení; kontrolované, které
obsahují vitamin K v množství, jež může ovlivnit INR a jejichž dávku je potřeba hlídat
a rizikové, v nichž je obsah vitaminu K vysoký a může kolísat. Rizikové potraviny by tedy
neměly být konzumovány v množství používaném např. pro přílohu, ale pouze k dozdobení
nebo ochucení jídla. Rizikové bylinky a složky doplňků stravy by měly být užívány pouze po
předchozí konzultaci s lékařem. Na rozdíl od běžné stravy, v níž není příjem např. grepů,
česneku nebo brusinek většinou problematický, obsahují totiž účinné složky ve vysokých
dávkách.

Bezpečné potraviny: brambory, kořenová zelenina (mrkev, celer, petržel, ředkvičky), rajčata,
okurky, papriky, kukuřice, cibule, houby, mléčné výrobky, cereálie, rýže, ovoce kromě níže
uvedených druhů, řepkový a slunečnicový olej
Kontrolované potraviny: sušené švestky, kiwi, mango, ostružiny, maliny, avokádo, papája,
olivový a sójový olej, vaječný žloutek, luštěniny (sója, cizrna)
Rizikové potraviny: listová zelenina (zelí, kapusta, špenát, čínské zelí, hlávkový salát, rukola,
polníček, smetánka…), brokolice, květák, chřest, řapíkatý celer, fenykl, petrželová nať, kopr,
řeřicha, zelená jarní cibulka, játra, drůbež, hovězí maso
Rizikové bylinky a další složky doplňků stravy: ginkgo biloba, zelený čaj, kopřiva, třezalka,
ženšen, česnek, brusinky, šalvěj, andělika čínská, koenzym Q10, sója, omega-3 nenasycené
mastné kyseliny, enzymatické přípravky typu Wobenzymu®, glukosamin, chondroitin,
heřmánek, echinace, vilcacora (kočičí dráp), některé směsi tradiční čínské medicíny, vyšší
dávky vitaminů A, D, E, (≥ 400 IU/den), C (≥ 500 mg/den)…

Zdroje: Kohout P. a kol. Dieta při antikoagulační léčbě. 2007. [online]. Dostupné na
www.warfarin.cz; Matýšková M. Warfarin, potrava a potravinové doplňky. Interni Med
2010;12(2):87–91; Grofová Z. Léčba warfarinem. Med. Pro Praxi 2009;6(6):341–343;
Petříková Holasová P a kol. Léčba warfarinem. Pharma News 2011;3-4:32-37.

Autor: PharmDr. Tereza Hendrychová, Ph.D.