Warfarin

Pacienti užívající warfarin dostávají mnohdy mylné informace o tom, jak by měli např. upravit své stravování. Dávno již neplatí, že by se měli zcela vyvarovat příjmu zeleniny kvůli obsahu vitaminu K, jehož efekt warfarin blokuje. Důležité je, aby příjem daného vitaminu v dietě byl vyrovnaný, což je hlavním sdělením následujícího článku.

Warfarin je látka ovlivňující krevní srážlivost. Snižuje riziko vzniku krevní sraženiny (trombózy) v organismu u získaných (např. ateroskleróza, nádorová onemocnění, umělé srdeční chlopně) nebo vrozených stavů (některé trombofilie) s vyšší pohotovostí krve ke srážení. Blokuje účinek vitaminu K, který je mimo jiné nezbytný pro tvorbu látek podílejících se na procesu srážení krve (koagulační faktory). Protože zasahuje do velmi citlivé rovnováhy procesu krevního srážení, musí jeho dávku lékař individuálně nastavit tak, aby byla dostatečná pro zabránění vzniku krevní sraženiny a zároveň významně nezvyšovala riziko krvácení. Efekt warfarinu je potřeba pravidelně monitorovat pomocí měření tzv. Quickova testu jehož výsledek je udáván jako INR (mezinárodní normalizovaný poměr). INR zdravých osob je okolo 1,0. Projevem zpomalení srážení krve je stoupající INR (při INR 2,0 se plazma sráží zhruba 2x pomaleji než u neléčeného jedince). INR je podle choroby pacienta lékařem nastaveno většinou na 2,0-3,5.

Mnohé léky a doplňky stravy mohou ovlivnit účinnost warfarinu jak ve smyslu jejího zvýšení, tak i snížení, proto je nezbytné vždy konzultovat začátek i konec jejich užívání s lékařem nebo lékárníkem. Pacienti užívající warfarin by se měli vyvarovat léčivých přípravků i doplňků stravy s obsahem vitaminu K, pokud jim je nenaordinuje lékař, protože obsahují většinou několikanásobně vyšší dávky vitaminu K než běžná strava. Co se týká samoléčení běžných potíží (např. bolest, horečka) lze bez porady s lékařem či lékárníkem užít paracetamol (např. Paralen®, Paramegal®, Panadol®) v dávce 500-1000 mg (1-2 tablety), při nutnosti opakovat dávku po 4-6 hodinách max. do celkové denní dávky 2000 mg. Látky ze skupiny nesteroidních protizánětlivých léků (např. ibuprofen, diklofenak) by při jednorázovém nebo krátkodobém užívání nízkých dávek neměly léčbu warfarinem negativně ovlivnit, ale u pacientů s žaludečními či dvanáctníkovými vředy významně zvyšují riziko krvácení. Ti by se jim tedy měli úplně vyhnout. V případě, že jim jejich užívání naordinuje lékař, je na místě současné podávání léčiv chránících žaludeční sliznici (např. lansoprazol, pantoprazol).

Při objevení se jakýchkoliv projevů zvýšené krvácivosti (např. nadměrná tvorba modřin, krev v moči či stolici, černá stolice, krvácení z dásní, nosu), neobvyklých bolestí hlavy, závratí, onemocnění s horečkou, průjmem či zvracením a v případě poranění s rizikem krvácení nebo silného nárazu do hlavy je nutné vyhledat lékaře. Příslušný lékař musí být vždy včas informován o užívání warfarinu i před každým zákrokem s rizikem krvácení (např. operace, zubní ošetření). Podle zastaralých doporučení je někdy pacientům užívajícím warfarin nesprávně zakazována konzumace zeleniny kvůli obsahu vitaminu K. Podle aktuálních poznatků je však správné stravování, které splňuje zásady racionální diety (omezený příjem živočišných tuků a jednoduchých cukrů, dostatečná konzumace ovoce a zeleniny) nijak významně neměnit a zajistit vyrovnaný příjem vitaminu K. Jeho obsah v některých potravinách uvádí tabulka níže. Pacienti užívající warfarin s dostatečným pravidelným příjmem vitaminu K mají vyrovnané hodnoty INR spíše než ti, kteří se vitaminu K úplně vyhýbají nebo u nich dochází ke krátkodobým extrémním zvýšením konzumace některých potravin s vysokým obsahem vitaminu K.Vitamin K je mimoto obsažen i v rostlinných olejích a mase. Jeho ztráty při přípravě pokrmů jsou minimální, protože je odolný vůči teplu i oxidaci. Vitamin K vzniká v organismu i činností střevních bakterií, proto k jeho kolísání může dojít i při narušení střevní mikroflóry např. při užívání antibiotik.

Kromě normálního fungování procesu krevního srážení se vitamin K účastní i tvorby kostní hmoty. Jeho doporučený denní příjem pro dospělé je 70-80 µg. Obsah vitaminu K v dietě by neměl překročit 250 µg denně. Příjem vitaminu K vyšší než 300 µg denně již vyžaduje přísnou kontrolu a měl by být shodný každý den, respektive každé 2-3 dny (vzhledem k delšímu poločasu warfarinu může být vyšší příjem vitaminu K jeden den napraven jeho nižším příjmem den následující). Příjem vitaminu K vyšší než 750 µg denně je již nebezpečný a velmi pravděpodobně povede k výraznému rozkolísání INR.

Problémem je, že obsah vitaminu K v různých druzích zeleniny se liší v závislosti na zralosti, způsobu a místě pěstování nebo ročním období. U hovězího a drůbežího masa jeho obsah záleží na tom, čím byla zvířata krmena. Při krmení zelenou stravou je obsah vitaminu K v mase vyšší. Stejně tak je různá jeho dostupnost z různých zdrojů v závislosti na formě, ve které se v nich vitamin K vyskytuje (např. 100 µg vitaminu K v syntetické formě odpovídá 300 µg vitaminu K z brokolice). Velmi kolísavý je obsah vitaminu K v kysaném zelí nebo jiné kvašené zelenině. Těm je tedy vhodnější se při užívání warfarinu skutečně zcela vyhnout. Stejně tak je nezbytné vyvarovat se nadměrné konzumaci alkoholu. Povolen je maximálně 1 alkoholický nápoj (0,5 l piva, 0,2 dl vína, 0,5 dl destilátu) denně.

Obsah vitaminu K v µg ve 100 g vybraných druhů potravin

Potravina	Obsah vitaminu K (µg/100 g)	Potravina	Obsah vitaminu K (µg/100 g)
Zelí kysané	62-1540	Petržel - nať	620-700
Zelí bílé	80-175	Jarní cibulka	207
Zelí červené	44	Máta	230
Kapusta (růžičková nejméně)	177-570	Řeřicha	57-300
Brokolice (syrová méně)	130-270	Sójový olej	193-542
Špenát	335-500	Olivový olej	55-400
Salát hlávkový	120-200	Slunečnicový olej	7-10
Salát ledový	35	Majonéza	41
Cizrna	264	Máslo	30-60
Rajčata	6-23	Pšenice-naklíčená	350
Okurka (oloupaná méně)	2-20	Žloutek	147
Zelené fazole	33-40	Hovězí maso	210
Zelený hrášek	24-39	Kuřecí maso	300

Potraviny lze pro uživatele warfarinu rozdělit na bezpečné, které lze konzumovat v neomezeném množství, případně podle jiných dietních doporučení; kontrolované, které obsahují vitamin K v množství, jež může ovlivnit INR a jejichž dávku je potřeba hlídat a rizikové, v nichž je obsah vitaminu K vysoký a může kolísat. Rizikové potraviny by tedy neměly být konzumovány v množství používaném např. pro přílohu, ale pouze k dozdobení nebo ochucení jídla. Rizikové bylinky a složky doplňků stravy by měly být užívány pouze po předchozí konzultaci s lékařem. Na rozdíl od běžné stravy, v níž není příjem např. grepů, česneku nebo brusinek většinou problematický, obsahují totiž účinné složky ve vysokých dávkách.

Bezpečné potraviny: brambory, kořenová zelenina (mrkev, celer, petržel, ředkvičky), rajčata, okurky, papriky, kukuřice, cibule, houby, mléčné výrobky, cereálie, rýže, ovoce kromě níže uvedených druhů, řepkový a slunečnicový olej Kontrolované potraviny: sušené švestky, kiwi, mango, ostružiny, maliny, avokádo, papája, olivový a sójový olej, vaječný žloutek, luštěniny (sója, cizrna) Rizikové potraviny: listová zelenina (zelí, kapusta, špenát, čínské zelí, hlávkový salát, rukola, polníček, smetánka…), brokolice, květák, chřest, řapíkatý celer, fenykl, petrželová nať, kopr, řeřicha, zelená jarní cibulka, játra, drůbež, hovězí maso Rizikové bylinky a další složky doplňků stravy: ginkgo biloba, zelený čaj, kopřiva, třezalka, ženšen, česnek, brusinky, šalvěj, andělika čínská, koenzym Q10, sója, omega-3 nenasycené mastné kyseliny, enzymatické přípravky typu Wobenzymu®, glukosamin, chondroitin, heřmánek, echinace, vilcacora (kočičí dráp), některé směsi tradiční čínské medicíny, vyšší dávky vitaminů A, D, E, (≥ 400 IU/den), C (≥ 500 mg/den)…

Zdroje: Kohout P. a kol. Dieta při antikoagulační léčbě. 2007. [online]. Dostupné na www.warfarin.cz; Matýšková M. Warfarin, potrava a potravinové doplňky. Interni Med 2010;12(2):87–91; Grofová Z. Léčba warfarinem. Med. Pro Praxi 2009;6(6):341–343; Petříková Holasová P a kol. Léčba warfarinem. Pharma News 2011;3-4:32-37.

Autor: PharmDr. Tereza Hendrychová, Ph.D.