Organismus je před nadměrnými ztrátami krve chráněn procesem hemostázy (zástava krvácení). Hemostáza v sobě zahrnuje reakci cév v místě poranění, aktivitu krevních destiček, vlastní proces srážení krve (koagulace) a fibrinolýzu (brání sražení veškeré krve v organismu, umožňuje odstranění krevní sraženiny, když již splnila svou funkci). V procesu hemostázy na sebe navazuje obrovské množství reakcí, pro než jsou důležité četné působky, které si je schopen zdravý organismus syntetizovat. Jakmile v určitém kroku hemostázy selže byť jen jediná část, je člověk ohrožen buďto nadměrnou krevní srážlivostí a vznikem trombů (krevní sraženiny), nebo naopak krvácením. Některé z poruch krevní srážlivosti mohou být vrozené (např. hemofilie).
Látky snižující krevní srážlivost se nazývají antikoagulancia. Blokují tvorbu nebo účinek některých působků v procesu koagulace (koagulačních faktorů). Užívají se v prevenci a terapii trombóz a jejich embolických komplikací (když je část trombu z místa vzniku zanesena do jiného místa v organismu, kde vyvolá uzávěr cévy a tudíž nedokrvení příslušného orgánu – často plic nebo mozku). K trombóze snadněji dojde např. u dlouhodobě ležících pacientů zpomalením krevního toku, při zvýšené viskozitě krve (např. při dehydrataci), při poškození cévní stěny (např. zánětem), nebo pokud jsou v organismu vysoké hladiny estrogenů (např. při užívání hormonální antikoncepce, těhotenství).
Látkou, která je podávána v akutních případech (např. po srdečním infarktu) nebo při operacích s vysokým rizikem vzniku trombu (např. ortopedické či gynekologické operace), je heparin. Lze ho podat pouze parenterálně (způsob aplikace, kdy látka obchází trávicí trakt), většinou injekcí nebo infuzí přímo do žíly. Nadměrné dávky mohou vést až k život ohrožujícímu krvácení. Výjimečná není alergie na heparin. Bezpečnější než heparin jsou jemu podobné látky tzv. nízkomolekulární hepariny (např. enoxaparin, enoxaparin), které jsou také aplikovány parenterálně, formou podkožních injekcí. Ty si může pacient aplikovat i sám doma.
Po zvládnutí akutního nejtěžšího stavu obvykle pacient s poruchou krevní srážlivosti přechází na antikoagulancia užívaná perorálně (ústy), především na warfarin v tabletách. Užívá se např. v prevenci a terapii hluboké žilní trombózy a plicní embolie. Mechanismus jeho účinku je poměrně složitý, narušuje v podstatě normální funkci vitamínu K, který je nezbytný pro tvorbu účinných koagulačních faktorů. Jeho antikoagulační účinek nastupuje s několikadenním zpožděním, proto je v akutních případech potřeba zahájit terapii parenterálními antikoagulancii (viz. výše). Warfarin nelze užívat v těhotenství kvůli riziku vrozených vývojových vad. Těhotné ženy s poruchou krevní srážlivosti si musí aplikovat nízkomolekulární hepariny. Jelikož mezi hlavní nežádoucí účinek podávání warfarinu patří zvýšená krvácivost, neměl by být podáván u pacientů s těžkou hypertenzí (vysoký krevní tlak), kde je vysoké riziko krvácení do mozku, žaludečními vředy, poruchou funkce jater a ledvin nebo po těžkých úrazech např. hlavy.
Pacient užívající warfarin musí pravidelně docházet na kontroly krevní srážlivosti (tzv. Quick test) a užívání veškerých ostatních léčivých přípravků i doplňků stravy konzultovat s lékařem či lékárníkem. Mnohá léčiva i složky potravy mohou účinnost warfarinu pozměňovat, ať už ve smyslu jejího zvýšení, tak i snížení. Pacientům léčeným warfarinem je často zakazována konzumace zeleniny, protože je bohatá na vitamín K (zejména kapusta, brokolice, rajčata), který účinek warfarinu oslabuje. To však není správné, vlákninu a vitamíny v ní obsažené organismus potřebuje! Vhodné je doporučit pacientovi vyrovnaný příjem zeleniny bez výrazných výkyvů (např. denně rajče, kus brokolice…) - viz. samostatný článek. Pak lze velmi dobře nastavit dávku warfarinu dle Quick testů, aniž by jeho účinnost výrazně kolísala. Opatrnosti je třeba např. při užívání antibiotik, jejichž výběr musí lékař důkladně vážit. Pokud pacient, který užívá warfarin, potřebuje užít lék proti bolesti, doporučuje se paracetamol 500 mg (např. Paralen, Panadol). Ani ten však nemůže být užíván dlouhodobě a ve vysokých dávkách, při trvalejších obtížích musí pacient vyhledat lékaře. Účinnost warfarinu mohou ovlivnit i některé patologické stavy, např. horečka nebo zvýšená, či snížená činnost štítné žlázy.
Bezpečnější alternativou warfarinu jsou tzv xabany (např. rivaroxaban, apixaban) a gatrany(např. dabigatran), které specificky ovlivňují pouze jednu ze složek tzv. koagulační kaskády. Nepojí se s nimi tudíž významné riziko krvácení a není tedy ani třeba specificky monitorovat jejich účinek. Oproti warfarinu vykazují také pouze minimum interakcí s jinými léčivy. Jejich hlavní nevýhodou je v současnosti především vysoká cena.
Antiagregancia jsou látky ovlivňující funkci krevních destiček. Používají se k prevenci vzniku krevních sraženin v tepnách, kde jsou tromby tvořené především krevními destičkami (trombocyty). Jejich vznik souvisí s hypertenzí a aterosklerózou (onemocnění cév vyvolané ukládáním tuků, především cholesterolu, v jejich stěně). Antiagregancia užívají dlouhodobě např. pacienti po srdečním infarktu, s ischemickou chorobou srdeční či dolních končetin (porucha prokrvování). Základní látkou je zde kyselina acetylosalicylová (ASA) v dávce 100 mg. Užívá se jednou denně, většinou v poledne a vždy přísně po jídle, kvůli riziku podráždění žaludku a vzniku žaludečních vředů (riziko je však v dané dávce minimální). Ve vyšších dávkách má ASA i účinky proti bolesti a zánětu (Aspirin). Její antitrombotický účinek je způsoben inhibicí enzymu, který v krevních destičkách umožňuje tvorbu působku se schopností stahovat cévy a shlukovat trombocyty. U osob s nesnášenlivostí ASA se používá např. klopidogrel znemožňující shlukování krevních destiček. Někdy se obě látky dokonce kombinují.
Při užívání antiagregancií, antikoagulancií a zvláště jejich vzájemných kombinací nebo současně s jinými léčivy, která mohou zvyšovat riziko krvácení nebo poškození trávicího traktu, jež může ke krvácení vést (např. kortikoidy, některé látky proti bolesti), musí být pacient velice opatrný. Je třeba sledovat jakékoliv příznaky zvýšené krvácivosti (krvácení z nosu, dásní, krev ve stolici, petechie - drobná krvácení v kůži…). U žen j třeba počítat i s vyšší intenzitou menstruačního krvácení.
Pokud už dojde ke vzniku trombu, je třeba ho co nejrychleji odstranit (provést trombolýzu), aby došlo k obnově prokrvení v postižené oblasti. K tomu se používají fibrinolytika. Aby byla léčba účinná, musí být zahájena co nejdříve po vzniku uzávěru cévy (větš. 1-6 hodin). Fibrinolytika se používajík trombolytické léčbě při infarktu, plicní embolii nebo hluboké žilní trombóze. Velkým rizikem je u většiny z nich krvácení, protože nepůsobí zcela specificky pouze v místě uzávěru cévy. Použití fibrinolytik je kontraindikováno např. po operacích, porodu, při výskytu žaludečních vředů nebo přítomnosti jiného krvácení v organismu. Patří sem např. streptokináza, což je protein produkovaný některými bakteriemi rodu Streptococcus, a altepláza připravovaná specifickou technologií genového inženýrství.
K zástavě lokálního krvácení lze v současnosti využít širokou škálu přírodních látek, které mají nulový potenciál dráždit a alergizovat a jsou dokonale vstřebatelné. Jedná se např. o látky odvozené od celulózy, želatinu, kolagen nebo fibrin. Systémově působí např. kyselinatranexanová podávaná např. při vystupňovaném krvácení po operaci, extrémně silné menstruaci apod.
Autor: PharmDr. Tereza Hendrychová, Ph.D.
