Látky užívané při poruchách krevní srážlivosti

Organismus je před nadměrnými ztrátami krve chráněn procesem hemostázy (zástava
krvácení). Hemostáza v sobě zahrnuje reakci cév v místě poranění, aktivitu krevních destiček,
vlastní proces srážení krve (koagulace) a fibrinolýzu (brání sražení veškeré krve v organismu,
umožňuje odstranění krevní sraženiny, když již splnila svou funkci). V procesu hemostázy na
sebe navazuje obrovské množství reakcí, pro než jsou důležité četné působky, které si je
schopen zdravý organismus syntetizovat. Jakmile v určitém kroku hemostázy selže byť jen
jediná část, je člověk ohrožen buďto nadměrnou krevní srážlivostí a vznikem trombů (krevní
sraženiny), nebo naopak krvácením. Některé z poruch krevní srážlivosti mohou být vrozené
(např. hemofilie).
 
Látky snižující krevní srážlivost se nazývají antikoagulancia. Blokují tvorbu nebo účinek
některých působků v procesu koagulace (koagulačních faktorů). Užívají se v prevenci a terapii
trombóz a jejich embolických komplikací (když je část trombu z místa vzniku zanesena do
jiného místa v organismu, kde vyvolá uzávěr cévy a tudíž nedokrvení příslušného orgánu –
často plic nebo mozku). K trombóze snadněji dojde např. u dlouhodobě ležících pacientů
zpomalením krevního toku, při zvýšené viskozitě krve (např. při dehydrataci), při poškození
cévní stěny (např. zánětem), nebo pokud jsou v organismu vysoké hladiny estrogenů (např.
při užívání hormonální antikoncepce, těhotenství).
 
Látkou, která je podávána v akutních případech (např. po srdečním infarktu) nebo při
operacích s vysokým rizikem vzniku trombu (např. ortopedické či gynekologické operace),
je heparin. Lze ho podat pouze parenterálně (způsob aplikace, kdy látka obchází trávicí
trakt), většinou injekcí nebo infuzí přímo do žíly. Nadměrné dávky mohou vést až k život
ohrožujícímu krvácení. Výjimečná není alergie na heparin. Bezpečnější než heparin jsou jemu
podobné látky tzv. nízkomolekulární hepariny (např. enoxaparin, enoxaparin), které jsou také
aplikovány parenterálně, formou podkožních injekcí. Ty si může pacient aplikovat i sám
doma.
 
Po zvládnutí akutního nejtěžšího stavu obvykle pacient s poruchou krevní srážlivosti přechází
na antikoagulancia užívaná perorálně (ústy), především na warfarin v tabletách. Užívá se
např. v prevenci a terapii hluboké žilní trombózy a plicní embolie. Mechanismus jeho účinku
je poměrně složitý, narušuje v podstatě normální funkci vitamínu K, který je nezbytný pro
tvorbu účinných koagulačních faktorů. Jeho antikoagulační účinek nastupuje s
několikadenním zpožděním, proto je v akutních případech potřeba zahájit terapii
parenterálními antikoagulancii (viz. výše). Warfarin nelze užívat v těhotenství kvůli riziku
vrozených vývojových vad. Těhotné ženy s poruchou krevní srážlivosti si musí aplikovat
nízkomolekulární hepariny. Jelikož mezi hlavní nežádoucí účinek podávání warfarinu patří
zvýšená krvácivost, neměl by být podáván u pacientů s těžkou hypertenzí (vysoký krevní
tlak), kde je vysoké riziko krvácení do mozku, žaludečními vředy, poruchou funkce jater a
ledvin nebo po těžkých úrazech např. hlavy.
 
Pacient užívající warfarin musí pravidelně docházet na kontroly krevní srážlivosti (tzv. Quick
test) a užívání veškerých ostatních léčivých přípravků i doplňků stravy konzultovat s lékařem
či lékárníkem. Mnohá léčiva i složky potravy mohou účinnost warfarinu pozměňovat, ať už ve
smyslu jejího zvýšení, tak i snížení. Pacientům léčeným warfarinem je často zakazována
konzumace zeleniny, protože je bohatá na vitamín K (zejména kapusta, brokolice, rajčata),
který účinek warfarinu oslabuje. To však není správné, vlákninu a vitamíny v ní obsažené organismus potřebuje! Vhodné je doporučit pacientovi vyrovnaný příjem zeleniny bez
výrazných výkyvů (např. denně rajče, kus brokolice…) - viz. samostatný článek. Pak lze velmi
dobře nastavit dávku warfarinu dle Quick testů, aniž by jeho účinnost výrazně kolísala.
Opatrnosti je třeba např. při užívání antibiotik, jejichž výběr musí lékař důkladně vážit. Pokud
pacient, který užívá warfarin, potřebuje užít lék proti bolesti, doporučuje se paracetamol 500
mg (např. Paralen, Panadol). Ani ten však nemůže být užíván dlouhodobě a ve vysokých
dávkách, při trvalejších obtížích musí pacient vyhledat lékaře. Účinnost warfarinu mohou
ovlivnit i některé patologické stavy, např. horečka nebo zvýšená, či snížená činnost štítné
žlázy.
 
Bezpečnější alternativou warfarinu jsou tzv xabany (např. rivaroxaban, apixaban)
a gatrany(např. dabigatran), které specificky ovlivňují pouze jednu ze složek tzv. koagulační
kaskády. Nepojí se s nimi tudíž významné riziko krvácení a není tedy ani třeba specificky
monitorovat jejich účinek. Oproti warfarinu vykazují také pouze minimum interakcí s jinými
léčivy. Jejich hlavní nevýhodou je v současnosti především vysoká cena.
 
Antiagregancia jsou látky ovlivňující funkci krevních destiček. Používají se k prevenci vzniku
krevních sraženin v tepnách, kde jsou tromby tvořené především krevními destičkami
(trombocyty). Jejich vznik souvisí s hypertenzí a aterosklerózou (onemocnění cév vyvolané
ukládáním tuků, především cholesterolu, v jejich stěně). Antiagregancia užívají dlouhodobě
např.  pacienti po srdečním infarktu, s ischemickou chorobou srdeční či dolních končetin
(porucha prokrvování). Základní látkou je zde kyselina acetylosalicylová (ASA) v dávce 100
mg. Užívá se jednou denně, většinou v poledne a vždy přísně po jídle, kvůli riziku podráždění
žaludku a vzniku žaludečních vředů (riziko je však v dané dávce minimální). Ve vyšších
dávkách má ASA i účinky proti bolesti a zánětu (Aspirin). Její antitrombotický účinek je
způsoben inhibicí enzymu, který v krevních destičkách umožňuje tvorbu působku se
schopností stahovat cévy a shlukovat trombocyty. U osob s nesnášenlivostí ASA se používá
např. klopidogrel znemožňující shlukování krevních destiček. Někdy se obě látky dokonce
kombinují.
 
Při užívání antiagregancií, antikoagulancií a zvláště jejich vzájemných kombinací nebo
současně s jinými léčivy, která mohou zvyšovat riziko krvácení nebo poškození trávicího
traktu, jež může ke krvácení vést (např. kortikoidy, některé látky proti bolesti), musí být
pacient velice opatrný. Je třeba sledovat jakékoliv příznaky zvýšené krvácivosti (krvácení z
nosu, dásní, krev ve stolici, petechie - drobná krvácení v kůži…). U žen j třeba počítat i s vyšší
intenzitou menstruačního krvácení.
 
Pokud už dojde ke vzniku trombu, je třeba ho co nejrychleji odstranit (provést trombolýzu),
aby došlo k obnově prokrvení v postižené oblasti. K tomu se používají fibrinolytika. Aby byla
léčba účinná, musí být zahájena co nejdříve po vzniku uzávěru cévy (větš. 1-6 hodin).
Fibrinolytika se používajík trombolytické léčbě při infarktu, plicní embolii nebo hluboké žilní
trombóze. Velkým rizikem je u většiny z nich krvácení, protože nepůsobí zcela specificky
pouze v místě uzávěru cévy. Použití fibrinolytik je kontraindikováno např. po operacích,
porodu, při výskytu žaludečních vředů nebo přítomnosti jiného krvácení v organismu. Patří
sem např. streptokináza, což je protein produkovaný některými bakteriemi
rodu Streptococcus, a altepláza připravovaná specifickou technologií genového inženýrství.

K zástavě lokálního krvácení lze v současnosti využít širokou škálu přírodních látek, které mají
nulový potenciál dráždit a alergizovat a jsou dokonale vstřebatelné. Jedná se např. o látky
odvozené od celulózy, želatinu, kolagen nebo fibrin. Systémově působí
např. kyselinatranexanová podávaná např. při vystupňovaném krvácení po operaci,
extrémně silné menstruaci apod.

Autor: PharmDr. Tereza Hendrychová, Ph.D.