Interview s doc. MUDr. Ivou Holmerovou, Ph.D.

V současné době se dosti často hovoří o geriatrii a gerontologii. Asi tuhle otázku slýcháte často, ale jaký je mezi těmito pojmy rozdíl?

Ano, to máte pravdu, říkáme tahle slova skoro jedním dechem a opravdu si možná ani neuvědomujeme jejich rozdíl. I když zase tak podstatný není, ale určitě stojí za vysvětlení. Gerontologie je obecně věda o stárnutí a stáří, její jednotlivá odvětví se zabývají biologickými aspekty stárnutí a stáří, antropologií a sociologií stárnutí, službami pro stárnoucí populaci a podobně. Je to neobyčejně široká věda a geriatrie je vlastně také její součástí, jedná se o klinickou gerontologii, která je součástí medicíny. S geriatrií pak úzce souvisejí a v péči o stárnoucí populaci z ní vycházejí další obory, například geriatrické ošetřovatelství a podobně. Jak jsme tedy už uvedli, geriatrie je lékařským oborem, jehož význam v současné době narůstá v celém světě, všude tam, kde populace stárne.

Už jste o tom asi opakovaně mluvila, ale přece jen, kdo je takovým typickým geriatrickým pacientem?

Jednou jsem se to snažila znovu a znovu vysvětlovat právě při nějakém jednání, zdálo se beznadějné a už jsem skoro nevěděla, jak na to. Pak jsem ale řekla: „Víte, oni geriatričtí pacienti jsou vlastně ti, o které nemá nikdo zájem.“ A bylo to. Zdá se, že náhle to všichni docela pochopili. Jak jsem již říkala: Geriatrickým pacientem zdaleka není každý starší člověk, ale z geriatrie mohou profitovat, a tedy být geriatrickými pacienty, lidé, kteří jsou postiženi či ohroženi ztrátou soběstačnosti a dalšími geriatrickými syndromy. Často se pak stává, že jsou překládáni z jednoho oddělení na druhé, protože například upadnou – ale zlomeného nic není, takže na chirurgii nepatří. Jdou tedy na neurologii, ale ani nic neurologického se neprojevuje, potom jsou vyšetřeni na interně, ale protože nemusí být patrný ani žádný interní nález, jsou odesláni domů. Zde zůstanou několik dní ležet, dojde k dalšímu zhoršení celkového stavu, dehydrataci, protože třeba ani pořádně nepijí, vznikne proleženina, cévní mozková příhoda, trombóza či jiná závažná komplikace – a vrací se do nemocnice, kde pak často zůstávají velmi dlouhou dobu. Při včasné geriatrické intervenci mohli být již dávno doma. Geriatrie samozřejmě pracuje s běžnými diagnózami, které známe od svých lékařů, ale orientuje se zejména na takzvané geriatrické syndromy. Mezi nejvýznamnější z těch chronických patří například syndrom křehkosti (frailty) a demence. Mezi nejvýznamnější akutní syndromy patří syndrom deliria. Ten případ pacienta, který jsem popisovala, to byl případ křehkosti, redukce adaptačních mechanismů včetně svalové hmoty a síly (to bylo nejspíše důvodem pádu). Pokud staršímu křehkému člověku neposkytneme adekvátní pomoc při první zdravotní komplikaci a nenavrátíme jeho stav zase do stavu rovnováhy, adaptační mechanismy se vyčerpají a následuje mnohdy fatální řetěz komplikací a nastane situace, která už mnohdy nemá dobré řešení.

Delirium u starých lidí?

Ano, přesně tak, delirium je právě u starých lidí časté. V žádném případě ale nesouvisí s konzumací alkoholu, kam možná míříte, protože tak si spojujeme jeden z jeho typů, delirium tremens. V případě deliria máme ale na mysli něco zcela jiného. Ostatně může nastat i u mladších lidí, ale dochází k němu ve velmi závažných situacích, při septických stavech, závažném metabolickém rozvratu a podobně. Dříve se říkalo, že například v důsledku vysokých septických teplot člověk blouzní. Ve stáří dochází k onomu zmíněnému zhoršení adaptačních mechanismů a delirium vzniká i při daleko menším zhoršení zdravotního stavu. Může být důsledkem infekce (velmi často například i jinak nenápadné infekce močových cest), počínající virózy, dehydratace, ale bývá vcelku pravidelným průvodcem závažných zdravotních stavů, metabolických poruch, cévních příhod, oběhového selhání, pooperačních stavů a podobně. Nyní hovoříme o deliriu, dříve jsme tomuto stavu říkali akutní stav zmatenosti, akutní amentní stav. Jde vlastně o selhání či poškození některých mozkových funkcí, včetně těch nejsložitějších, tedy kognitivních, orientace a myšlení. Člověk je najednou dezorientovaný, neví, kde je, kdo jsou jeho ošetřující. Může být neklidný, ale také apatický, což bývá ještě nebezpečnější, protože tento typ deliria se snáze zanedbá a přehlédne. Přitom delirium představuje skutečně závažnou situaci, je to stav, který výrazně zhoršuje prognózu daného onemocnění a situaci člověka. V podstatě se však jedná o stav reverzibilní, zvratný včasnou a správnou léčbou příčiny, ale i dalšími opatřeními, která musejí být odborná, uvážená a sehraná, musí jít o přístup celého ošetřujícího týmu. Potom se delirium zpravidla zvládne a stav nemocného se vrátí do původního stavu a pacient se vrátí do svého původního prostředí. Když ovšem ošetřující tým na delirium včas nezareaguje, může to mít opět velmi závažné následky. Včetně toho, že dojde ke zhoršení celkového stavu i stavu mozku a k výraznému zhoršení soběstačnosti.

Soběstačnost, to je skoro samozřejmý pojem, který často užíváme, ale co vlastně znamená? Co pod tímto pojmem rozumíme?

Soběstačností rozumíme schopnost žít samostatně v obvyklém prostředí a vyrovnat se s obvyklými „nástrahami“, které nám život přináší, řešit situace samostatně, bez pomoci jiných osob. Pokud je zejména starší člověk nějak nemocný, jeho zdravotní stav, tělesný či duševní, je zhoršený ať již akutně, či v důsledku chronických onemocnění, či geriatrických syndromů, dochází zpravidla také ke zhoršení soběstačnosti. To je velice důležité si uvědomit. Soběstačnost u starších lidí zpravidla a zcela zřetelně souvisí se zdravotním stavem. Omezení soběstačnosti bez zdravotní příčiny, to je opravdu vzácná záležitost. Soběstačnost je pro geriatrii jedním ze základních úhlů pohledu. Zaměřujeme se na ni při funkčním hodnocení stavu pacienta a k jejímu zachování či zlepšení se snažíme v geriatrické péči stále směřovat. Zlepšení soběstačnosti je tedy cílem naší péče stejně tak, jako je jím vyléčení nemoci, zlepšení zdravotního stavu. Ono se totiž starším lidem na klasických nemocničních odděleních někdy stává – a křehkým geriatrickým pacientům se to stává velmi často–, že je zaléčena infekce, srdeční selhání, provedena operace a rána se dobře zahojila. Vše správně, za vynaložení umu i prostředků moderní medicíny, která je opravdu v mnoha ohledech vynikající. Mezitím ale člověk přestal chodit a stal se hůře soběstačným nebo má dokonce proleženiny a podobně. Nás pak na geriatrickém doléčovacím a rehabilitačním oddělení stojí mnoho námahy a prostředků, abychom jej zase vrátili do původního funkčního stavu, zahojili proleženiny a podobně. Pokud by i velmi staří a křehcí lidé měli možnost specializované péče geriatrického týmu i v průběhu léčby akutních onemocnění, nemuselo by dojít k imobilizaci, nemusely by se rozvinout dekubity (proleženiny).

Jak je to s demencí, s Alzheimerovou chorobou, o které se v poslední době dost často mluví?

Demence je dalším z geriatrických syndromů, pokud postihuje pacienty vyššího věku. Víme, že jen asi 1–3 % případů demence vznikají v mladším, presenilním věku. Demence také postihuje soběstačnost a myslím si, že problematika demence by mohla být předmětem dalšího dlouhého povídání, protože je mnoho věcí, které jsou tu nové, byť zatím nemáme k dispozici žádný lék, který by dokázal Alzheimerovu nemoc vyléčit. Když jsme ale u té geriatrie, tak bych se jí s dovolením držela i s ohledem na syndrom demence. Lidé s demencí patří mezi nejzranitelnější skupiny pacientů našich nemocnic a zdravotnických zařízení. Demence postihuje v různé míře a s různou závažností v jednotlivých stadiích demence kognitivní funkce, tedy schopnost orientovat se, logicky uvažovat, domluvit se, tedy rozumět, co je člověku vysvětlováno, a adekvátně na to reagovat a odpovídat, pamatovat si, co člověku bylo sděleno. Z těchto poruch tzv. kognitivních funkcí zpravidla vyplývají určité zvláštnosti či poruchy chování. Většina z nich má ale své opodstatnění a svou zvláštní „logiku“ vyplývající ze samotné povahy demence. Jestliže jsme v cizím prostředí, nikoho nepoznáváme, nepamatujeme si, co po nás ti lidé chtějí, pak se to nikomu z nás nelíbí a každý na to reaguje po svém. Tak také reagují lidé s demencí. Jsou to právě lidé s demencí, kteří potřebují prostředí, které je pro ně srozumitelné, a laskavý přístup ošetřujícího týmu, který je ochoten jim pomáhat, radit a vysvětlovat třeba opakovaně, co potřebují a na co se ptají. To jsou ale také mimo jiné charakteristiky geriatrické péče, dobře vedeného geriatrického oddělení, které u svých pacientů předpokládá, že mohou trpět syndromem demence, že se u nich rozvine syndrom deliria, a dokáže na to správně a adekvátně reagovat. Syndrom deliria se mimochodem může projevovat jako demence, jenomže se jedná o akutní stav, akutní selhání některých mozkových funkcí v důsledku poruchy celého organismu, jeho vnitřního prostředí, zatímco u demence se jedná o poruchu, která je v mozku samotném, o onemocnění mozku, které postupně ničí jeho důležité struktury. Budete se divit, ale odlišení deliria a demence není vůbec ničím jednoduchým, pacienti se mohou projevovat stejně a je zapotřebí pečlivého vyšetření a odhalení příčiny deliria, ale zejména je také třeba pátrat po tom, v jakém funkčním stavu byl pacient hodiny či dny před aktuálním onemocněním. Jestliže byl zcela soběstačný, orientovaný, tak se téměř jistě nejedná o demenci. Aby vše nebylo tak jednoduché, demence je rizikovým stavem vzniku deliria, které se projevuje nápadným zhoršením celkového stavu, a i v těchto případech je zapotřebí pátrat po příčinách tohoto zhoršení.

Takže geriatrie má význam i pro lidi s demencí, jak vidím.

Ano, a to v mnoha ohledech. Geriatři syndrom demence diagnostikují, nasazují potřebné léky (kognitiva), ale péče pro ně nekončí ani v situacích, kdy syndrom demence pokročil, kognitiva již prakticky nemají význam a pacient potřebuje spíše zvládání komplikací zdravotního stavu, přítomnosti více onemocnění zároveň, citlivé nasazení léků, které zmírní nepříjemné tělesné i psychické příznaky. Častá a opomíjená je například bolest. Mnohokrát se setkáváme například s tím, že si rodinní příslušníci stěžují na to, že se nevyspí, protože pacient s demencí v noci nespí, je neklidný. Mnohdy se ukáže, že „neklid“ není neklidem, ale že to je pouhá reakce na bolest a přiměřená dávka analgetika pak udělá skoro zázrak: pacient nemá bolest a dobře se vyspí – a dobře se konečně vyspí i rodinný příslušník.

Děkuji za rozhovor